“有啥别有病，没啥别没钱”。意外患上疾病，面对一张张医疗费账单，对一个人、一个家庭，都可能是难以承受的打击。有时候，一人患病，足以拖垮一个殷实之家。社会基本医疗保险就是能在关键时候帮你一把的重要保护伞。它事关千家万户老百姓的幸福安康、事关社会和谐安定；也是党和政府高度关注的民生大事。中国医疗改革的重点与难点，就在于能不能不断扩大医保覆盖面，不断提高医保保障水平。如今，苏州市先行了一步。
新近出台的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》是全国范围内第一部完整的社会医疗保险管理办法。它延续了2000年以来先后出台的《城镇职工基本医疗保险管理办法》、《少年儿童住院大病医疗保险试行办法》、《市区居民医疗保险试行办法》等方向，在整合、调整、补充和完善后以政府规章形式出台。它从制度层面上统筹解决了医疗保险覆盖包括城镇职工、失业人员、学生儿童、城乡其他居民在内的所有人员的问题；根据以人为本的要求，将不同状态下的不同人员分别纳入了相应的保险，并明确了医保关系的接转，真正实现了医疗保险在时间与空间上的全覆盖；将大学生纳入学生医疗保险的覆盖范围，提高了各类人群的整体医疗保障水平，保障待遇进一步向重病患者倾斜，参保人员的个人负担进一步减轻，并提高了特困人群的医疗救助水平；还明确了医疗保险相关法律责任，特别是对医疗保险欺诈行为有了明确的界定与处理手段。
新办法自2008年4月1日起施行。学生医疗保险的保险费于2008年9月至11月按《办法》进行征缴，相应的学生医疗保险待遇于2009年1月1日起享受。
医疗保障待遇又提高了
个人账户、报销比例有增加
《办法》在职工医疗保险待遇方面，提高了退休人员个人账户，70周岁以下由740元提高至800元；70周岁以上由830元提高至950元；建国前参加革命工作的老工人由1180提高至1200元；降低了地方补充医疗保险自负段费用，参保职工享受补充医疗保险的自负金额在职职工累计自负600元、退休人员累计自负400元后，在2500元以内由地方补充医疗保险统筹基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助。提高了参保职工住院医疗费用报销比例，参保职工住院起付标准按不同等级医院确定，市级及市级以上医院首次住院起付标准为在职职工800元，退休人员700元；区（县）级医院、专科医院首次住院起付标准为在职职工600元，退休人员500元；乡镇等基层医院首次住院起付标准为在职职工与退休人员均为400元。参保职工住院费用超过起付标准，在最高支付限额10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金与个人按结算年度累计分段结付。其中4万元（含4万元）以下的部分，基本医疗保险统筹基金按在职职工90%、退休人员95%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，基本医疗保险统筹基金都按95%的比例结付。参保职工在结算年度内符合规定的住院和门诊特定项目医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。
《办法》在居民医疗保险待遇方面，增加了门诊特定项目补助病种，将恶性肿瘤化疗放疗和重症精神病增补为门诊特定项目病种，每结算年度，肿瘤化疗放疗门诊医疗费用在10万元以内，享受居民医疗保险基金90%的补助；重症精神病人在门诊使用治疗精神病药品在1000元限额内，享受居民医疗保险基金90%的补助；提高了住院医疗保险待遇, 参保居民住院起付标准按职工医疗保险在职职工标准执行；参保居民住院超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，居民医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，居民医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）以内的部分，居民医疗保险基金按80%的比例结付。居民住院超过起付标准以上的医疗费用，医疗保险基金结付比例提高了10%左右。
《办法》在学生医疗保险待遇方面，对参加学生保险的中小学生和少儿增加了享受门诊、门诊特定项目医疗保险待遇；大学生享受门诊特定项目与住院医疗保险待遇；提高了住院医疗保障水平，参保学生住院起付标准为500元；超过起付标准，在2万元（含2万元）以下的部分，学生医疗保险基金按60%的比例结付；2万元以上至4万元（含4万元）的部分，学生医疗保险基金按70%的比例结付；4万元以上至10万元（含10万元）的部分，学生医疗保险基金按80%的比例结付；10万元以上至20万元（含20万元）的部分，学生医疗保险基金按90%的比例结付。
这些政策使医疗保障待遇进一步向重病患者倾斜，参保人员的个人负担进一步减轻。
参保范围和对象更广了
失业人员、大学生也纳入医保
《苏州市社会基本医疗保险管理办法》把职工基本医疗保险的范围拓展到社会医疗保险，将本市所有用人单位及其职工和其他社会成员包括失业人员、学生儿童、城乡其他居民等都纳入了社会医疗保险的覆盖范围。特别是将没有能力参加职工医疗保险的失业人员纳入居民医疗保险的参保范围，将大学生纳入学生医疗保险的参保范围，还从全市层面统一规范要求各统筹地区应当建立居民医疗保险制度，积极推行新型农村合作医疗保险制度向居民医疗保险制度过渡，使社会医疗保险真正从制度上覆盖到城乡所有居民。
《办法》对目前已纳入医疗保险的各类参保对象按制度进行整合，分别界定了职工医疗保险、居民医疗保险、学生医疗保险的参保范围与对象，将不同状态下的不同人员分别纳入了相应的保险类别。
在政策设计上，《办法》注意到了职工医疗保险与居民医疗保险不同险种医保关系的转换衔接的细节，规定：失业人员、纯农人员、被征地人员参加居民医疗保险后，在用人单位就业的，应参加职工医疗保险，自缴费次月起按规定享受职工医疗保险待遇，同时中断享受居民医疗保险待遇；参保职工到达法定退休年龄，不符合享受退休人员医疗保险待遇的，职工医疗保险关系清算后终止，符合居民医疗保险参保条件的人员，可按规定参加居民医疗保险。
对特困人群的救助更多了
减免医保费缴纳和自负医疗费用
《办法》明确的社会医疗救助的对象包括：低保人员、低保边缘人员、三无对象、五保人员、特困职工、重症残疾人、参保人员中自负费用负担过重的大病重病患者以及政府规定的其他对象。
医疗救助内容包括医疗保险费减免、就医过程实时救助和年度医疗救助。本市城乡符合医疗救助的对象，在按规定参加居民医疗保险和学生医疗保险时，个人免缴医疗保险费，其医疗保险费由各统筹地区本级财政全额补助，直接划拨到居民医疗保险和学生医疗保险财政专户。符合规定的特困人员，在本市各级各类定点医疗机构就医时，免收普通门诊挂号费、诊疗费；其到政府指定的公惠医疗机构就医时，在享受相应的社会医疗保险待遇的基础上，自负医疗费用同步享受政府医疗救助待遇；医疗救助金直接通过社保经办机构进行社会化发放，从而实现对困难人群就医保障全过程的医疗救助，加大了对特困人员的医疗救助力度，提高了特困人群的医疗救助水平。
保障体系更加可靠了
建立了医保风险准备金
《办法》规定，建立社会医疗保险风险准备金，其计提比例为社会医疗保险基金收入的5%。风险准备金列入财政专户管理，专款专用。风险准备金的使用由统筹地区劳动保障行政部门提出，财政部门审核后弥补，报同级人民政府备案。风险准备金的主要用途为突发性疾病流行和自然灾害等不可抗拒因素造成大范围人员伤害、急危重病人抢救所需医疗费用；社会医疗保险基金收不抵支时，予以调剂使用。
同时，《办法》明确了定点医疗机构和药店、参保人员、用人单位、有关部门及其经办机构的医疗保险法律责任、权利和义务，对医疗保险欺诈行为有了明确的界定、处理手段，对医疗保险违规违法行为等，都分别有了明确的处理办法、处罚标准和举报奖励标准，给劳动保障部门、公安部门和法院执法提供了依据，以保证医疗保险基金的安全运行。
新政策权威答问
居民医疗保险包括哪些参保对象？
答：居民医疗保险是由政府组织，个人缴费与财政补助相结合的医疗保险制度。参保对象整合了以往非职工的各类参保对象，具体包括：（一）具有本市户籍，未享受职工医疗保险待遇，男年满60周岁、女年满50周岁以上的城镇居民，简称老年居民；（二）具有本市户籍，在劳动年龄范围内，持有《中华人民共和国残疾人证》，并已完全丧失或大部分丧失劳动能力的残疾人员，简称重症残疾人；（三）本市1957年底前参加工作，1961年至1965年期间精减退职，20世纪80年代初已办理社会救济证的人员，简称精减退职人员；（四）按照被征地农民基本生活保障的有关规定，按月领取生活补助费和征地保养金的人员，简称征地保养人员；（五）具有本市户籍，在劳动年龄范围内参加职工医疗保险确有困难的失业人员。
居民医疗保险个人如何缴费？
居民医疗保险筹资标准由各统筹地区根据当地经济社会发展水平和各方面承受能力合理确定，其中居民个人缴费不高于40%，其余部分由财政予以补助。（一）苏州市区居民医疗保险缴费标准为550元。其中老年居民由个人每年缴纳200元，财政按每人每年350元予以补助；2007年1月1日后户籍迁入本市不足10年，无养老金与医疗保障的老年居民，可以参加居民医疗保险，医疗保险费由个人全额缴纳；（二）征地保养人员由国土管理部门在征地时按每人10000元标准一次性从征地成本中划拨；（三）精减退职人员由用人单位按政府规定的资金渠道，按每人10000元标准一次性缴纳；（四）失业人员由个人按居民医疗保险缴费标准全额缴纳。
大学生医疗保险有啥特点？
答：我市目前在校大学生有20万人左右，大学生身体状况相对较好，对于大学生这一群体，迫切需要解决的是住院和门诊大病的医疗保障，普通门诊可仍由校医院或医务室负责，以发挥校医院或医务室就近方便、合理施治、价格低廉的医疗资源优势。因此《办法》中将大学生纳入学生医疗保险范围，根据我市少儿住院大病医疗保险运行情况和大学生的医疗特点，筹资标准定在80元，其中财政补助40元，主要保障大学生的门诊特定项目与住院医疗，以化解大学生大病重病医疗费用风险。
