市民张先生得了脑肿瘤,到保险公司理赔时遭到了拒绝,理由是 “该疾病未经组织病理学检查报告确诊,良性肿瘤未行开颅手术切除”。那么保险公司的理由站得住脚吗,法院会认可吗?
张先生所在的公司因其业务需要向保险公司购买了团体意外险,就职工的意外伤害和重大疾病进行了投保。2006年5月,张先生被检查出头部患有脑肿瘤,到医院进行住院治疗。由于该疾病发生在团体意外险保险期限内,张先生及其公司向保险公司申报理赔事宜。张先生认为,按照合同约定他应当获得“重大疾病保险金”和“住院医疗保险金”。但保险公司在理赔了“住院医疗保险金”后,以张先生的“疾病未经组织病理学检查报告确诊,良性肿瘤未行开颅手术切除”为由,拒赔“重大疾病保险金”。张先生对此有异议,补充了相应无法手术的病情证据后仍遭到拒赔。于是,张先生将保险公司告上了法庭,要求赔偿重大疾病保险金10万元。
张先生认为,投保团体意外保险就是为了使自己在发生重大疾病或意外时能够从保险公司获得保险保障,根据《健康保险管理办法》第二十一条规定:“健康保险合同生效后,被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的,保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。”在庭审中,张先生认为自己脑肿瘤的病情已经确诊,且如果要进行病理诊断就要冒着瘫痪甚至生命的危险,这是相当不合理的。而保险公司拒绝赔付的理由是,在这个案子中,张先生的疾病首先应该确诊才能赔偿,医院的诊断报告不是病理学检验报告,并没有划定良性和恶性。
日前,经过法院调解,张先生和保险公司达成和解协议,保险公司向张先生支付7.5万元。